MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS
PADA
NY “R” PIA0 POST PARTUM HARI PERTAMA
DENGAN
MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DI
RUANG NIFAS PUSKESMAS PUUWATU
TANGGAL
29 JANUARI 2013
OLEH
SRI
RAHAYU NINGSIH
P00324011096
KEMENTERIAN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK
KESEHATAN KENDARI
JURUSAN
KEBIDANAN
TINGKAT
II.B
LEMBAR PENGESAHAN
Mahasiswa
SRI RAHAYU NINGSIH
P00324011096
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
MULIATI DOLOFU,SKM. ASRIANI, SST
NIP.
19860926 2009 12 2 001 NIP. 19750810 1999 03 2 006
MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS
PADA
NY “R” PIA0 POST PARTUM HARI PERTAMA
DENGAN
MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DI
RUANG NIFAS PUSKESMAS PUUWATU
TANGGAL
29 JANUARI 2013
No.
Medrec :
Tgl
Masuk : 28 Januari 2013
Pukul
14.00 Wita
Tgl
Pengkajian : 29 Januari 2013
Pukul
14.00 Wita
Diagnosa
: PIA0 post partum
Hari
pertama
Nama
Pengkaji : Sri Rahayu Ningsih
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “A”
Umur : 22 thn / 23 thn
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan :
IRT / Swasta
Agama :
Islam / Islam
Suku : Tolaki / Tolaki
Alamat :
Terminal Lama, Kel. Puuwatu
Lama
menikah : ± 8 bulan
B. Data
Biologis/ Fisiologis
1. Keluhan
Utama : Ibu merasakan
nyeri perut bagian
bawah
2. Keluhan
yg Menyertai : Ibu merasakan
nyeri luka jahitan
pada
jalan lahir
3. Riwayat
Keluhan Utama
a.
Mulai timbulnya sejak setelah melahirkan
tanggal 29 Januari 2013 pukul 06.40 Wita
b.
Sifat keluhan :
nyeri sedang
c.
Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/ fungsi
tubuh : sedikit mengganggu
d.
Usaha klien untuk mengatasi keluhan :
istrahat yang cukup dan segera miring kiri atau miring kanan jika terasa nyeri
4. Riwayat
Obstetrik
a.
Riwayat Haid
1)
Menarche : 15 tahun
2)
Siklus haid : tidak teratur setiap bulan
3)
Durasi haid :
7 hari
4)
Banyaknya :
2-3 pembalut/ hari
5)
Dismenorrhoea :
saat haid ibu merasakan nyeri pada
perut
6)
Perlangsungan :
normal
b.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang
sekarang
|
No
|
Tahun Partus
|
Umur
Kehamilan
|
Penolong
|
Jenis
Persalinan
|
JK
|
BB (gr)
|
PB (cm)
|
ASI
|
Perlangsungan
|
|
1
|
2013
|
Aterm
|
Bidan
|
Spontan.LBK
|
♂
|
3100
|
48
|
(+)
|
Normal
|
1)
Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kali
dan tidak pernah keguguran
2)
HPHT :
17-04-2012
3)
TP :
24-01-2013
4)
Aterm/ cukup bulan : 40 minggu 6 hari
5)
Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 29
Januari 2013 pukul 06.40 Wita
6)
Jenis Persalinan : spontan, Letak belakang
kepala
7)
Penolong :
Bidan
8)
Apgar Score :
menit I = 6 menit V = 8
9)
Jenis Kelamin :
laki-laki
10)
BB/PB : 3100 gram/ 48 cm
11)
Pukul
06.50 plasenta lahir complit
12)
Komtraki
uterus baik, teraba keras dan bundar
13)
TFU : 1 jari bawah pusat
14)
Perdarahan : ± 150 cc
15)
Terapi yg diberikan : Amoxilin 3 x 1
Paracetamol 3 x 1 X
B.Complex
3 x 1
SF
3 x 1
Vit A II tablet/ hari
5. Riwayat
Ginekologi
Ibu
mengatakan tidak pernah menderita tumor dan tidak pernah menjalani operasi
section caesarea
6. Riwayat
penyakit yang lalu dan sekarang
a.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit asma, TBC, Hepatitis B, Jantung, Hipertensi, DM
b.
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada
penyakit keturunan seperti asma, DM, dan hipertensi
7. Riwayat
KB
Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB
C. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1.
Pola Nutrisi
a.
Kebiasaan
1)
Pola makan :
teratur
2)
Frekuensi makan : 3x/ hari
3)
Sumber makanan : nasi, ikan telur, sayuran
dan buah
4)
Kebutuhann minum/ cairan : 6-8 gelas sehari
b.
Post partum I hari
1)
Nafsu makan bertambah
2)
Jenis makanan :
nasi, ikan, telur, sayuran, buaha, dan
biscuit
3)
Porsi makan :
ibu menghabiskan makanan yang
disediakan
untuknya
2.
Pola Eliminasi
a.
Kebiasaan
1)
BAK
Frekuensi : 4-5x/ hari
Warna/
bau :
kuning jernih/ amoniak
2)
BAB
Frekuensi :
1-2x / hari
Konsistensi : lunak
b.
Post Partum I hari
1)
Ibu mengatakan sudah BAK 1x dan terasa nyeri
pada luka bekas jahitan
2)
Ibu mengatakan belum BAB
3.
Pola Istirahat
a.
Kebiasaan
1)
Tidur malam ± 7 jam ( pukul 22.00-05.00 Wita)
2)
Tidur siang ±
jam ( pukul 14.00-16.00 Wita)
b.
Post partum I hari
Ibu mengatakan belum tidur siang karena
merasakan nyeri pada perut dan pada luka jahitan perineum. Ibu juga masih ingin
terus melihat bayinya
D. Pengetahuan
Ibu tentang Nifas
a.
Ibu mengetahui ASI sebagai makanan terbaik
bagi bayinya namun ibu belum menyusui karena ASInya belum keluar
b.
Ibu kurang mengetahui tentang perawatan
selama masa nifas
c.
Ibu mengetahui bahwa untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan yaitu dengan miring ke kiri atau miring ke kanan
E. Data
Sosial
Suami
dan keluarga sangant menyambut gembira kelahiran bayi dan membantu ibu merawat
bayinya serta berharap masa nifas ibu dapat berjalan dengan lancar dan
terhindar dari masalah
F. Pemeriksaan
Fisik
a.
Pemeriksaan Fisik Umum
1.
Kesadaran :
composmentis
2.
Keadaan umum ibu baik
3.
Observasi tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,5 º C
P : 20x/menit
b.
Pemeriksaan Fisik Khusus ( Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi, Perkusi)
1.
Kepala dan Rambut
Rambut
hitam, bergelombang, berketombe dan tampak kotor
2.
Wajah
Ekspresi
senang tetapi kadang-kadang meringis jika merasakan nyeri.
Wajah
tidak pucat dan tidak ada oedema
3.
Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat,
sclera tidak ikterus
4.
Hidung
Simetris
kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada pengeluaran secret
5.
Telinga
Simetris
kiri dan kana, tampak bersih, tidak ada pengeluaran secret serta pendengaran
normal
6.
Leher
Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran vema jugularis
7.
Payudara
Simetris
kiri dan kanan, hyperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol, dan belum ada pengeluaran ASI
8.
Abdomen
Terpasang
gurita, tidak ada luka bekas operasi, tampak linea nigra, kontraksi uterus
baik, teraba keras dan bundar, tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
9.
Genitalia
Keadaan
vulva lembab dan basah, tampak luka jahitan perineum, tidak ada varises,
pengeluaran lochia rubra berwarna merah kehitaman
10.
Anus
Tidak
ada hemorrhoid dan oedema
11.
Ekstremitas
a.
Tangan :
simetris kiri dan kanan, warna kuku tidak pucat dan
tidak ada oedema
b.
Kaki : simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema dan tidak
ada varises
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : PIA0 post partum I hari dengan masalah nyeri
perut
bagian
bawah dan nyeri luka jahitan perineum
1.
PIA0
Dasar
DS :
Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kali dan belum
pernah keguguran
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 29 Januari
06.40 Wita
DO
a.
Tanggal persalinan 29 Januari 2013 pukul 06.40 Wita
b.
Tampak striae livide, tonus otot perut tidak
tegang
c.
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
d.
TFU 1 jari di bawah pusat
e.
Pengeluaran lochia rubra
Analisis
dan Interpretasi
Masa
nifas atau puerepeium dimulai sejak 1 jam lahirnya plasenta sampai dengan 6
minggu setelah itu.
(Sarwono
Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan : 2009)
Pada
kehamilan lanjut pada primigravida sering timbul garis-garis
memanjang atau serong
pada perut berwarna biru dan disebut striae livide
(Obstetri Fisiologi,
Unpad : 1983)
2.
Post Partum Hari Pertama
Dasar
DS : ibu mengatakan melahirkan pada
tanggal 29 Januari 2013
pukul 06.40 Wita
DO
a.
Tanggal persalinan 29 Januari 2013 pukul 06.40
Wita
b.
Tanggal pengkajian 29 Januari 2013 pukul
14.00 Wita
c.
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
d.
TFU 1 jari bawah pusat
e.
Pengeluaran lochia rubra
Analisis
dan Interpretasi
Ibu bersalin tanggal 29 Januari 2013
pukul 06.40 Wita dan tanggal pengkajian tanggal 29 Januari 2013 pukul 06.40
Wita menunjukan post partum hari pertama
Post partum (masa nifas) adalah
dimulai settelah partus selesai dan berakhir setelah 6 minggu. Lochia addalah
secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Pada hari 1-3
disebut lochia rubra terdiri dari darah segar bercampur sisa-sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kareasa dan mekonium.
(
Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan :2009)
Involusio uteri dari luar
dapatdiamati dengan memriksa fundus uteri yaitu segera setelah persalinan
tinggi fundus uteri 2 cm di bawh pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm di atas
pusat dan menurun kira-kira a cm setiap hari.
(
Eny Retna Ambarwati, Askeb Nifas : 2008)
3.
Nyeri perut bagian bawah
Dasar
DS :
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DO :
a.
Ekspresi wajah tampak meringis jika terasa
nyeri
b.
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
c.
TFU 1 jari di bawah pusat
d.
Pengeluaran lochia rubra
Analisis
dan Interpretasi
Nyeri disebabkan oleh kontraski uterus
yang berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Nyeri perut umumnya terjadi pada
ibu yang menyusu bayinya karena menyusui merangsang kontraksi uterus
Pada pross involusi uterus, jaringan
ikat dan jaringan otot mengalami proteolitik berangsur-angsur akan mengecil
setiap harinya. Tinggi fundus akan turun 1 jari setiap harinya
Segera setelah post partum otot
uterus berkontraksi, pembuluh darah yang berada diantara otot-otot uterus
terjepit. Proses ini menghentikan perdarahan setelah plassenta dilahirkan.
(Sarwono
Prawirohardjo, ilmu Kebidanan : 2009)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
terjadinya maslah potensial
LANGKAH
IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung perlunya
tindakan segera/ kolaborasi
LANGKAH
V. RENCANA ASUHAN
Tujuan ;
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Masa
nifas berlangsung normal
3. Ibu
dapat beradaptasi dengan rasa nyeri yang dirasakan
4. Ibu
dan keluarga memahami pendidikan kesehatan yang diberikan
Kriteria Keberhasilan :
1.
Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : systole ≤ 140 mmHg
diastole < 100 mmHg
N : 60x-100x/ menit
S : 35,8o C- 370 C
P : 12x-20x/menit
2.
Involusi uteri berlangsung normal
Kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar
Fundus
uteri turun sampai pada ukuran semula, 1 jari setiap harinya
Pengeluaran
lochia yang fisiologis :
a.
Hari 1-3, lochia rubra
b.
Hari 4-7, lochia sanguinolenta
c.
Hari 8 sampai 14, lochia serosa
d.
2-6 minggu post partum, lochia alba
3.
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan dengan berjalan-jalan di sekitar ruangan perawatan
4.
Ibu dan keluarga dapat mengulagi informasi
yang diberikan dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan
Rencana
Asuhan
1.
Observasi tanda-tanda vital
Rasional : hasil pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai penilai
keadaan
pasien sehingga ddapat diketahui pasien stabil atau tidak dan sebagai indicator
untuk tindakan selanjutnya
2.
Observaasi kontraksi uterus dan TFU
Rasional : untuk mengetahui kontraksi uterus baik atau
tidak
serta mengidentifikasi adanya perdarahan akibat atonia
uteri. Penurunan TFU merupakan salah satu indicator terjadinya involusio uteri
3.
Observasi pengeluaran lochia
Rasional : mengetahu warna dan bau lochia untuk
mendeteksi
sedini
mungkin komplikasi seperti nyeri
4.
Jelaskan penyebab timbulnya nyeri pada perut
bagian bawah dan luka jahitan pada jalan lahir
Rasional : agar ibu dapat memahami bahwa nyeri yang
dirasakan
merupakan
hal yang fisiologis sehingga diharapkan agar ibu dapat berradaptaasi dengan
nyeri yang dirasakan
5.
Beritahu ibu HE tentang :
a.
Istrahat yang cukup dan melakukan mobilisasi
b.
Menyusui bayinya sesering mungkin
c.
Personal hygiene terutamarambut dan genitalia
d.
Makanan bergizi
e.
Pemberian ASI ekslusif
Rasional :
a.
Istrahat yang cukup dapat menegembalikan
kembali tenaga ibu dan menjadi lebih segar.
Mobilisasi dilakukan untuk mengurangi rasa
nyeri, mengembalikan fungsi usus, sirkulas, paru-paru dan perkemihan dan
mencegah thrombosis pada pembuluh tungkai
b.
ASI merupakan makanan terbaik yang diberikan
seorang ibu pada bayinya. Adanya refkles prolaktin pada payudara akan memicu
produksi ASI labih banyak dan reflex oksitosin yang membantu pengeluaran ASI
dan mempercepat involusi uteri
c.
Dengan membersihkan badan dan rambut dapat
memberikan rasa nyaman
d.
Makanan bergizi seimbang sangat dibutuhkan
sebab dapat membantu pemulihan kondisi ibu dan juga maningkatkan ASI
e.
Pemberian ASI ekslusif maksudnya bayi hanya
diberikan ASI selama 6 bulan pertama tanpa makanan tambahan.
6.
Anjurkan pada ibu untuk menjadi akseptor KB
setelah 40 hari masa nifas
Rasional : kontrasepsi digunakan untuk menjarangkan
kehamilan
sehinggga
ibu dan keluarga mempunyai waktu yang cukup untuk merawat bayinya hingga 3-5
tahun
LANGKAH
VII. IMPLEMENTASI
Tanggal 29 Januari 2013 Pukul
14.00 Wita
1. Mengobservasi
tanda-tanda vital
2. Malkukan
observasi kontraksi uterus dan TFU
3. Melakukan
observasai pengeluaran lochia
4. Menjelaskan
pada ibu penyebab timbulnya nyeri perut bagian bawah dan nyeri luka jahitan
pada jalan lahir
5. Memberitahu
ibu HE tentang:
a.
Istrahat yang cukup dan melakukan mobilisasi
b.
Menyusui bayinya sesering mungkin
c.
Personal hygiene terutama rambut dan
genitalia
d.
Makanan bergizi
e.
Pemberian ASI ekslusif
6. Menganjurkan
pada ibu untuk menjadi akseptor KB setelah 40 hari masa nifas
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 29 Januari
2013 Pukul
17.00 Wita
1. Keadaan
umumm ibu baik ddan tanda-tanda vital dalam batas normal di tandai dengan LL
TD : 110/70 mmHg
N : 78x/ menit
S : 36,5oC
P : 20x/ menit
2. Involusi
uteri berlangsung normal ditandai dengan kontraksi uterus baik teraba keras
ddan bundar, TFU 1 jari di bawah pusat dan pengeluarran lochia rubra
3. Ibu
sudah dapat beradaptasi dengan rasa nyeri yang dirasakan ditandai dengan ibu
sudah berjalan-jalan di sekitar ruang perawatan.
4. Ibu
dan keluarga dapat mengulangi informasi yang disampaikan dan bersedia melakukan
anjuran yang diberikan.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
POST
NATAL CARE
( S
O A P )
Identitas
Istri/ Suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “A”
Umur : 22 thn / 23 thn
Pendidikan : SMP
/ SMA
Pekerjaan : IRT
/ Swasta
Agama : Islam / Islam
Suku : Tolaki / Tolaki
Alamat : Terminal Lama, Kel. Puuwatu
Lama
menikah : ± 8 bulan
Subyektif (S)
a. Ibu
mengatakan melahirkan tanggal 29 Januari 2013 Pukul 06.40 Wita
b. Ibu
mengatakan melahirkan yang pertama kali dan tidak pernah keguguran
c. Ibu
mengatakan merasa nyeri pada perut bagain bawah dan luka jahitan pada jalan
lahir
Obyektif (O)
a. Keadaan
umum ibu baik
b. Tanda-tanda
vital dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 78x/ menit
S : 36,5oC
P : 20x/ menit
c. Ekspresi
wajah meringis bila merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan luka jahitan
pada jalan lahir
d. Kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar
e. TFU
1 jari di bawah pusat
f. Pengeluaran
lochia rubra
g. Dalam
pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan
Assessment
(A)
Diagnosa : P1A0, post partum hari pertama
Actual : nyeri perut bagian bawah
nyeri luka jahitan pada jalan lahir
Planning
(P)
Tanggal 29 Januari 2013 Pukul 14.00 Wita
1. Mengobservasi
keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
Hasil : keadaan umum baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Mengobservasi
kontraksi uterus dan TFU
Hasil : kontraksi uterus baik teraba keras ddan bundar dan TFU 1 jari di
bawah pusa
3. Mengobservasi
pengeluaran lochia
Hasil : penggeluaran lochia rubra, berwarna merah segar dan berbau amis
4. Menjelaskan
penyebab nyeri perut bagian bawah dan nyeri luka jahitan pada jalan lahir
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan sudah mulai
beradaptasi dengan rasa nyerinya
5. Memberitahukan
ibu HE tentang :
a.
Istrahat yang cukup dan melakukan mobilisasi
b.
Menyusui bayinya sesering mungkin
c.
Personal hygiene terutamarambut dan genitalia
d.
Makanan bergizi
e.
Pemberian ASI ekslusif
Hasil : ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan
6. Menganjurkan
pada ibu untuk menjjadi akseptor KB pada 40 hari setelah masa nifas
7. Hasil : ibu mengatakan akan menggunakan pil sebagai
pilihannya dalam ber-KB
Tidak ada komentar:
Posting Komentar